本人_______于_______年_______月_______日与贵公司（商号）_______（瘦身美容中心）所签订的合同，兹依瘦身美容合同规定解除/终止。
　　就贵公司应退本人之金额人民币_______元，请于一个月内支付现金、票据或汇入下列银行帐号。
　　___________银行_________分行    存款帐号_____________
　　户名________________________
　　又本人所购买寄存于贵公司的未退还的商品，请许可领回。
　　原立合同人（解除合同/终止合同人）______________
　　住址___________________________________________ 　　此致
_______________公司（商号）
负责人_____________________
_______年_______月_______日