保单号：_________投保人：_________ 地址：_________ 电话：_________兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责││船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │ │任险保险费│├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │净值│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │估价│ │ │ │├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤│船行范围： │船行证书编号： │投保人签章：│├──────────────────┴────────┤ ││总保险金额：人民币 │ │├───────────────────────────┤ ││保险费总数：人民币 │ │├───────────────────────────┤ 年 月 日 ││保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│ │├─┬───────────────┬─────────┤ ││分│船壳及附属设备： │备 注： │代理单位盖章││项├───────────────┤ │ ││保│机器设备及附件： │ │ ││险├───────────────┤ │ ││金│舵、桅、锚、橹子船： │ │ ││额├───────────────┤ │年 月 日 ││ │其他附属船具： │ │ │└─┴───────────────┴─────────┴──────┘ 注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。