年　　月
　　
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　　│本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人、收货│
　　│人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理│
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　　起运地：　　提出日期：　年　月　日　　 编号：
　　
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　　│ 货　 名　│到达港(地 │换装港（地│　收货人　│　托运量　│　 核定量　 │　备　 注　 │
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　　│　　　　　│　　　　　│第一│第二│　　　　　│重量│体积│重量│ 体积 │　　　　　　│
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　　│ 特约事项 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　提计划单位：　　　　　　
　　托运人（签章）　　　　　 承运人（签章）
　　地　　　址：　　　　　　 电　话：　　
　　说明：
　　1．补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。
　　2．规格：长14厘米，宽23厘米。