甲方：_______________（医疗机构）
　　乙方：___________________（患方）
　　
　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　
　　一、患者基本情况：
　　姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________
　　身份证号：______________________  住院号：_____________________ 疾病诊断：________________________________________________________治疗结果：________________________________________________________　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________
　　三、医疗事故原因：____________________________________________
　　四、赔偿数额
　　1、医疗费：__________元；
　　2、误工费：__________元；
　　3、住院伙食补助费：__________元；
　　4、陪护费：__________元；
　　5、残疾生活补助费：__________元；
　　6、残疾用具费：__________元；
　　7、丧葬费：__________元；
　　8、被抚养人生活费：__________元；
　　9、交通费：__________元；
　　10、住宿费：__________元；
　　11、精神损害抚慰金：__________元；
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）
　　合计：__________元
　　五、赔偿款给付时间：____________________
　　六、违约责任
　　七、其他
　　1、出院处理：____________________
　　2、如为死亡患者，尸体处理：______
　　3、其他：________________________　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 　　    甲方：_____________    乙方：____________
代理人：___________    代理人：__________
日期：_____________    日期：____________
见证人：___________    日期：____________ 注：具体条款根据不同情况可以增减