计划号码或运输号码：_________________
　　货物运到期限：_______________________
　　发站承运日期：_______年_____月_____日发站 到站（局） 车种车号 货车标重 承运人／托运人   装车托运人名称 施封号码   承运人／托运人  施封住址 电话 铁路货车篷布号码 收货人名称 集装箱号码 住址 电话 经由 运价里程 货物名称件数 包装货物重量（公斤）计费重量运价号运价率 现  付托运人确定承运人确定费别金  额       运费         装费         取送车费         过秤费                      合计            记事 合计  经办人（签字）：_________　　附件
　　1．货物运输变更事项　　　　　　　　　　　　　　　　　
受理站电报号变更事项运杂费收据号码    处日理期站戳  经办人盖章  　　2．关于记录事项
编制站记录号记录内容      　　3．交接站日期（盖章）
1．  2．  3．  4．  5．  6．