起运港（地）：　　　　　　　　　　　　提出日期：　　年　　月　　日
　　
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　　│　　　　原　计　划　　　　│　托运量　│　　　变更后计划　　　│　　│
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　　│　│　　　│换装港│　　　│　　│　　│　　　│换装港│　　　│　　│
　　│货│到达港│(地)　│　　　│　　│　　│到达港│(地)　│　　　│备注│
　　│名│(地)　├─┬─┤收货人│重量│体积│(地)　├─┬─┤收货人│　　│
　　│　│　　　│第│第│　　　│　　│　　│　　　│第│第│　　　│　　│
　　│　│　　　│一│二│　　　│　　│　　│　　　│一│二│　　　│　　│
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　　提出单位：
　　地址：　　　　　　　　　　　　电话：
　　〔说明〕
　　变更或解除月、季、年度运输合同时，应采用书面形式，即填写本格式，并应在货物发运前办理。
　　规格：长１４厘米，宽２３厘米。