合同编号：____________　　保管人：_________________　　签订地点：___________
　　寄存人：_________________　　签订时间：___________　　第一条 保管物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注：空格如不够用，可以另接）
保管物名称性质数量价值瑕疵保管费                                    合计人民币金额（大写）：                                              ￥：　　第二条 保管场所：________________________________________。　　第三条 保管方法：________________________________________。　　第四条 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________　　第五条 保管物中（是/否）有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：________________________　　第六条 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。　　第七条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。　　第八条 寄存人（是/否）允许保管人将保管物转交他人保管。　　第九条 寄存人（是/否）允许保管人使用或者（是/否）允许保管人许可第三人使用保管物。　　第十条 保管费的支付方式与时间：________________________________________。　　第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是/否）可以留置保管物。　　第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。　　第十三条 保管人违约责任：_________________。
　　　　　　 寄存人违约责任：_________________。　　第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决；协商或调解不成的，按下列第__种方式解决：（只能选择一种）
　　（一）提交_________________仲裁委员会仲裁；　
    （二）依法向_________________人民法院起诉。　　第十五条　 本合同自保管物（交付／_________________）时成立。　　第十六条　 其他约定事项：________________________________________保  管  人保管人（章）：           住所：营业执照号码：          身份证号：法定代表人：            委托代理人： 电话：                  传真：开户银行：              账号：税号：                  邮政编码：寄  存  人寄存人（章）：           住所：营业执照号码：          身份证号：法定代表人：            委托代理人：电话：                  传真：开户银行：              账号：税号：                  邮政编码：北京市工商行政管理局制定