计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│发站│　　│到站（局）│　│车种车号│　│货车标重│　│承运人│装│
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│托　│名称│　　　　　　　│施封号码│　　　　　　　　│托运人│车│
│运　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人　│住址│　　│电话│　│铁路货车篷布号码│　　　　│承运人│施│
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│收　│名称│　　　　　　　│集装箱号码　│　　　　　　│托运人│封│
│货　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人　│住址│　　│电话│　│　经由　│　　　　　　　　│ 运价里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│　货物重量　　│计│运│运│　　　　现　　　付　　　　│
│物│　│　├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别　　│　　金　　　额　│
│称│　│　│确定　│确定　│量│　│　│　　　　│　　　　　　　　│
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│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│运费　　│　　　　│　　　│
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│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│装费　　│　　　　│　　　│
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│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│取送车费│　　　　│　　　│
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│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│过秤费　│　　　　│　　　│
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│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│
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│合│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│
│计│　│　│　　　│　　　│　│　│　├────┼────┼───┤
│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│
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│　　记事　│　　　　　　　　　　　　　│合计　　│　　　　│　　　│
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经办人（签字）：_________