本协议书由_________（以下简称“业主”）为一方，与_________（以下简称“监理单位”）为另一方共同订立。
鉴于业主已委托监理单位为_________工程提供监理服务并已接受了监理单位就此提出的项目建议书，为明确双方在合同期间的义务、责任、权力和利益，兹就以下事项达成协议：
一、本协议书中的词句和用语与“公路工程施工监理合同”中通用条件所规定的定义相同。
二、下列文件是本协议书的组成部分，应作为协议书的有效内容予以遵守和执行。
　　　　1．公路工程施工监理中标函或委托函
　　　　2．公路工程施工监理合同通用条件
　　　　3．公路工程施工监理合同专用条件
　　　　4．《公路工程施工监理规范》
　　　　5．公路工程施工监理招、投标文件
　　　　6．双方签认的补充或修正文件
　　　　7．其它文件：_________
　　　　8．附件：
　　　　　　附件a——监理服务的形式、范围与内容
　　　　　　附件b——业主提供的监理工作条件
　　　　　　附件c——监理服务的费用与支付
　　　　　　其它附件：_________
三、业主在此同意按照本监理合同规定的期限和方式，向监理单位支付根据监理合同规定应支付的费用和提供监理工作条件。
四、监理单位基于业主的上述保证，在此向业主承诺按照本监理合同的规定履行监理服务。
五、本协议书经双方签字盖章后，自_________年_________月_________日生效，至_________年_________月_________日终止，在按照监理合同的规定结清监理服务费用后自然失效。
六、本协议书正本一式两双方各执一份，具有同等法律效力。协议书副本_________份。双方各执_________份。
业主（盖章）：_________　　　　　　　　监理单位（盖章）：_________　　　　　　
法定代表人（签字）：_________　　　　　法定代表人（签字）：_________　　　　　
单位地址：_________　　　　　　　　　　单位地址：_________　　　　　　　　　　
邮编：_________　　　　　　　　　　　　邮编：_________　　　　　　　　　　　　
电话：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________　　　　　　　　　　　　
传真：_________　　　　　　　　　　　　传真：_________　　　　　　　　　　　　
开户银行：_________　　　　　　　　　　开户银行：_________　　　　　　　　　　
帐号：_________　　　　　　　　　　　　帐号：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________