委托单位：______________________
　　法定代表人：_____________职务：____________电话：________________
　　受委托人：1、姓名：______________性别：______________职务：_____________
　　工作单位：_______________________电话：________________________
　　2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________
　　工作单位：_______________电话：___________________
　　现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
　　代理人____________的代理权限为：
　　代理人____________的代理权限为：
委托单位：___________（盖章）
法定代表人：_________（签名或盖章）
年  月  日
　　注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。