甲方（捐赠单位）：_________
乙方（接受捐赠单位）：_________
甲方向乙方捐赠人民币_________（大写）元，物资_________，折合人民币_________（大写）元，专项用于_________地区_________。具体捐赠意向如下：
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│　指定捐赠单位　│　　捐赠资金　　│　　捐赠物资折现　　　│　合计　　　│
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│非指定捐赠　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│合计　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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甲方于_________日内将捐赠资金汇入_________地区_________专项资金账户（户名：_________，开户行：_________，账号：_________），于_________日内将捐赠物资送达乙方指定地点，乙方收到款物后即向甲方开具由_________财政厅统一监制的捐赠收据。
本协议一式三份，甲方、乙方及_________市财政局各一份。
甲方（公章）：_________　　　　　　　　乙方（公章）：_________　　　　　　　　
代表（签字）：_________　　　　　　　　代表（签字）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日