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　　┃委托单位　│　　　　　　　　　　　　│ 委托存款账号 │　　　　　┃
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　　┃借款单位│名称　　　　　　　 地址　　　　 开户行及账号　　　　　┃
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　　┃贷款币种│　　　　　│ 项目 │　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃贷款金额（大写）　　　　　　 （小写）　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃期限　　年　　个月（自　 年　 月　日至　 年　　月　日）　　　　 ┃
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　　┃利率　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃提款计划　　│　　　日期　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃还款计划　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃担保形式　　│保证　　　　　　　　保证人　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　│抵押　　　　　　　　抵押人　　　　　　　抵押财产　┃
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　　┃上列贷款已经我方审查，请进行贷款调查、核贷　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　委托单位　　　　　 公章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　法定代表人　　　　 签字（或授权代理人）　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 ┃
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　　┃受托单位经办意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签字　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 ┃
　　┃受托单位法定代表人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受托单位公章　┃
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