检测编号：________________________
　　委托单位：________________________
　　地址：____________________________
　　邮政编码：________________________
　　联系人：__________________________
　　电话：____________________________
　　传真：____________________________
　　生产单位：________________________
　　产品名称：________________________
　　商标：____________________________
　　规格型号：________________________
　　样品批号：________________________
　　检验依据：________________________
　　样品数量：________________________
　　来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样
　　样品存储：________________________
　　特殊要求：□ 无 □ 有
　　检验项目　□ 全项目　　□ 部分项目
　　检验类别
　　1．委托检验 2．注册检验 3．注册换证检验 4．进口注册检验 5．认证检验 　6．认证监督检验 7．监督抽查检验 8．其它
　　委托方提供的资料
　　□标准； □抽样单； □外检报告；□合同； □其它
　　样品是否保密：□是  □否
　　样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理） □否
　　取报告方式：　□自取 □邮寄
　　样品状态：________________________
  　分包项目及单位：________________________
　　检验费_____________元
　　收费情况：________________________
　　报告预期提交日期_______　　备注
　　合同规约
　　1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份．2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责．3．本单同时为取报告及退样凭证．4．送样检验中心只对来样负责．5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果．6．若中断检测,费用按实际完成项目计算．　　委托人及日期：______________________
　　承办人及日期：______________________
　　领样单位：__________________________
　　数量：__________________________
　　领样日期：______________________
　　样品状态：______________________
　　报告顺序：______________________
　　领样人签字：____________________
　　退样数量及日期：________________　　签字
　　一室：______________________
　　共______页第______页
　　二室：______________________
　　共______页第______页
　　三室：______________________
　　共______页第______页
　　四室：______________________
　　共______页第______页
　　要求报告完成日期：______________
　　收报告人及日期：________________
　　留样地址：______________________
　　留样日期：______________________
　　销毁批准人及日期：______________
　　销毁人及日期：__________________　　备注：
　　联系地址：__________________
    邮政编码：__________________
　　电话：______________________
    传真：______________________
　　收款单位：__________________
　　开户行：____________________
    帐号：______________________