立合约书人：台湾　　　　保险代理人股份有限公司（以下称甲方）
　　????????　　　　　先生/女士（以下称乙方）　　
　　兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会，双方依诚实信用原则订立居间合约如下：
　　
　　第一条　：合意事项
　　双方依本合约之约定成立居间关系，不适用其它劳务关系相关约定或规定，乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人，而提供签约之机会。
　　
　　第二条　：居间报酬
　　保险契约因乙方之居间而成立生效，并逾契约撤销期限确定生效后，乙方始得按甲方「展业制度」之相关报酬标准支领报酬。
　　
　　第三条　：合约期间
　　本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效，乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以三个月为一期，每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。
　　
　　第四条　：权利义务
　　双方同意遵守本合约之规定，乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定，或为本合约约定范围外之行为，致损及甲方或第三人权益时，应负损害赔偿责任。
　　
　　第五条　：合意管辖
　　甲乙双方同意如因本合约而发生诉讼时，以台湾台南地方法院为第一审管辖法院。
　　
　　第六条　：其它约定
　　本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部份。
　　本合约未尽事宜，悉依中华民国相关法令规章办理。　
　　　
　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　 乙方：
　　台湾　　　　保险代理人股份有限公司 业务居间人：
　　统一编号 ：　　　　　　　　　　　　 身份证字号：
　　代表人：　　　　　　　　　　　　　 户籍地址：
　　地?址：　　　　　　　　　　　　　 通讯地址： 同上　　
　　中? 华? 民? 国　　年　　月　　日