货物于_________月_________日集中于：_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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│　 船　名　 │　│航次　│　│起运港　│到达港│　│　　　　│　　　│
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│第一接转船名│　│航次　│　│第一换│　　　　　　│到达日期│收货人│
│　　　　　　│　│　　　│　│装港　│　　　　　　│　　　　│　　　│
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│第二接转船名│　│航次　│　│第二换│　　　　　　│（承运人│签章　│
│　　　　　　│　│　　　│　│装港　│　　　　　　│章） 　 │　　　│
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│　│全　称│　　　　　　　│　│全　称│　　　　　│　　　　　　　　│
│　├───┼───────┤　├───┼─────┤　　应收费用　　│
│托│地址、│　　　　　　　│收│地址、│　　　　　│　　　　　　　　│
│运│电话　│　　　　　　　│货│电话　│　　　　　│　　　　　　　　│
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│　│银行、│　　　　　　　│　│银行、│　　　　　│　　│第│第│第│
│　│帐号　│　　　　　　　│　│帐号　│　　　　　│项目│一│二│三│
│　│　　　│　　　　　　　│　│　　　│　　　　　│　　│段│段│段│
├─┴┬──┼──┬──┬─┴┬┴───┴┬────┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│托运人确定│计费重量│运费│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│体积│重│　　│装　│　│　│　│
│发货│货名│件数│包装│价值│　　│长　│量│　　│换装│　│　│　│
│符号│　　│　　│　　│　　│重量│、宽│　│体积│　　│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│吨　│、高│吨│m3　│船费│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│ m　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　合　计　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│运到期限　　　　　　　　　　　　　│托运人　　　　│合计│　　　　　│
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│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│核算│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│公章　月　日　│员　│　　　　　│
│特事│　　　　　　　　　　　　　　├───────┼──┼─────┤
│约项│　　　　　　　　　　　　　　│承运日期　　　│复核│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　（起运港承运│员　│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　 人章） 　　│　　│　　　　　│
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