_________年_________月_________日
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│货主单位（人）│　　　　　　　│作业地点│　　　　│作业时间│　　　│
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│货物名称│　　│件数│　　│重量（公斤）│　　　　│到　　站│　　　│
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│　　　包　装　转　运　费　　　　　　│　　　包　装　材　料　费　　　│
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│收费　│单位│规格│数量│单价│金额│材料　│单位│数量│单价│金额│
│项目　│　　│　　│　　│　　│　　│名称　│　　│　　│　　│　　│
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│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│小　计│　　│　　│　　│　　│　　│小　计│　　│　　│　　│　　│
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│合计金额（大写）　　　万　　千　　百　　拾　　元　　角　　分￥　　　│
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│附│　　　　　　　　　　　│备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│件│　　　　　　　　　　　│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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出纳：_________　　　　　　　　　
复核：_________　　　　　　　　
附件此合同单一式四份：一，存根、二，交款凭证、三，收据、四，结算凭证或回单。