本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。　　货物于_____月_____日
　　集中于__________　　交接清单号码__________　　运单号码__________船名  航次起运港 到达港 到达日期  （承运人章）收货人    （章） 托运人全称 收货人全称  地址电话 地址电话  银行帐号 银行帐号  发货符号货名件数包装价值托运人确定计费重量等级费率金额应收费用 重量吨体积（长，宽高）m重量（吨）体积m3项目费率金额 运费      装船费                                      合计     运到期限（或约定）托运人公章）  月  日总计   特约事项 核算员  承运日期 起运港承运人章 复核员