国家计划________号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　经由站名及线名：__________________　　 
　　____________________________________　　　　　 
　　__________________ 

　　货物准于　　月　　日搬入 
　　__________________________　　　　　　　　　　　　　 
　　_________________ 

　　地点______________________　　　　　（　　）字第________________ 

　　________________________指定于　　月　　日装车或船 

　　换装清单顺序号码：___________________________ 
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐ 
│车种│车号│标记│整车或│承运│　　　│第一转│　　│第二转│　　　│ 
│　　│　　│载重│另担　│船名│　　　│出船名│　　│出船名│　　　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│　　│　　│　　│　　　│航次│　　　│航　次│　　│航　次│　　　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│　　│　　│　　│　　　│航线│　　　│航　线│　　│航　线│　　　│ 
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤ 
│发站（局）港│到站（局）│　　　│第一│港名│第二│港名│第三│港名│ 
│　　　　　　│　　　　　│　　　│换装├──┤换装├──┤换装├──┤ 
│或起运港　　│或到达港　│　　　│地点│站名│地点│站名│地点│　　│ 
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤ 
│发货│名　　称│　│开户银行│　　│　　　　承运人记载事项　　　　　│ 
│　　├────┤　├────┼──┼────────────────┤ 
│　人│地址电话│　│帐　　号│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
├──┼────┼─┼────┼──┤　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│收货│名　称　│　│开户银行│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│　　├────┤　├────┼──┤　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│　人│地址电话│　│帐　号　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤ 
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定│　　　　　　　　　　　　│ 
│人　│　　　　│　　│　　├───┬───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│标记│　　　　│　　│　　│发货人│承运人│　　　　　　　　　　　　│ 
│　　│　　　　│　　│　　├───┼───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│　　│　　　　│　　│　　│公斤　│公斤　│　　　　　　　　　　　　│ 
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│合件数计│　　│ 合计重量 │　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│发记项│　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│货载　│　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│人事　│　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
├───┼─────────────┤　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　├────────────┤ 
│运单提│年　月　日　发货人　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│运单提│年　月　日　发货人　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
└───┴─────────────┴───┴────────────┘