收养人：_________（男）_________籍人
　　_________年_________月_________日出生，职业_________
　　现住_________　　
　　养人：_________（女）_________籍人
　　_________年_________月_________日出生，职业_________
　　现住_________　　
　　送养人：_________　　
　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。
　　一、经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。
　　二、收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。
　　三、经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。　　
　　
　　送养人（盖章）：_________　　　　　　　收养人（签字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　
　　附件：
　　
　　 证明
　　被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。
　　于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。
　　特此证明
　　
　　 _________福利院（章）
　　_________年_________月_________日