立约人_________（质权人）、_________（出质人）因设定质权事，订立条件如下：　　第一条　债权额：人民币_________元整。　　第二条　利率：月息_________分。　　第三条　付息日期：每月_________日。　　第四条　清偿期：_______年______月______日。　　第五条　质物：___________________________________________________。　　第六条　出质人如届期不履行清偿债务时，质权人得依法拍卖质物清偿债务。　　第七条　契约订立之日质权人应将贷款交付出质人，同时出质人应将质物移转质权人占有。　　第八条　本契约经公证后生效。 
质权人（签字）：_________　　出质人（签字）：_________
住址：___________________　　住址：___________________
_________年_____月_____日　　_________年_____月_____日