投保人：________________________　　　　　　　　　　　　编号：____________________
 
车辆牌子牌照号码用途吨位或座位车辆损失险第三者责任险保险费合计保险金额费率保险费基本保险  费固定保险  费          总保险金额：人民币（大写）  地  址：  电  话：  联系人：  开户银行        单位签章  及帐号                      年  月  日保险费总数：人民币（大写）        自  年  月  日  时起保险期限  个月        至  年  月  日二十四时止注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不生保险效力