托运人：_________
车属单位：_________
牌照号：_________
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│　装货地点　　│　　　　　　　　│发货人│　│地址│　　│电话│　　│
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│　卸货地点　　│　　　　　　　　│收货人│　│地址│　　│电话│　　│
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│运单或货签号码│　│计费里程│　│付款人│　│地址│　　│电话│　　│
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│货│包│　│　　│计费运输量│　吨公里运价　│　　│　其他费收│运　│
│物│装│件│实际├─┬───┼──┬──┬─┤运费├───┬─┤杂　│
│货│形│　│重量│　│　　　│货物│道路│运│　　│　　　│金│费　│
│称│式│数│　　│吨│吨公里│　　│　　│价│金额│费　目│额│小　│
│　│　│　│ 吨 │　│　　　│等级│等级│率│　　│　　　│　│计　│
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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│装卸费│　│　　│
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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│　　　│　│　　│
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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│　　　│　│　　│
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│运杂费合计金额（大写）：　　　　　　　　　　 ￥　　　　　　　　　　 │
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│备│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　收货人　　│　　　　　　│
│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　签收盖章　　│　　　　　　│
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开票单位（盖章）：_________　　　　　　承运驾驶员（签字）：_________　　　　　　　
开票人（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________