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　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
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　　│货主单位（人）│　　　　　　　│作业地点│　　　　│作业时间│　　　│
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　　│货物名称│　　│件数│　　│重量（公斤）│　　　　│到　　站│　　　│
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　　│　　　包　装　转　运　费　　　　　　│　　　包　装　材　料　费　　　│　
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　　│收费　│单位│规格│数量│单价│金额│材料　│单位│数量│单价│金额│
　　│项目　│　　│　　│　　│　　│　　│名称　│　　│　　│　　│　　│
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　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　
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　　│小　计│　　│　　│　　│　　│　　│小　计│　　│　　│　　│　　│
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　　│合计金额（大写）　　　万　　千　　百　　拾　　元　　角　　分￥　　　│　
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　　│附│　　　　　　　　　　　│备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│件│　　　　　　　　　　　│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　出纳　　　　　　　　　复核　　　　　　　　制表
　　注：此合同单一式四份：
　　一、存根、二、交款凭证、三、收据、四、结算凭证或回单。