日期：　１９　　年　　月　　日　　原借款凭证编号：
　　
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　　│收│名　　称│　　　　　　　　　│付│名　　称│　　　　　　　　　　│
　　│款├────┼─────────┤款├────┼──────────┤
　　│单│帐　　号│　　　　　　　　　│单│帐　　号│　　　　　　　　　　│
　　│位├────┼─────────┤位├────┼──────────┤
　　│　│开户银行│　　　　　　　　　│　│开户银行│　　　　　　　　　　│
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　　│　还款日期　│　　年　　月　　日　│借款合同号│　　　　　　　　　　│
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　　│　偿还金额　│人民币：　　　　│付利息│人民币：　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│（大写）　　　　│　　　│（大写）　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│人民币：　　　│千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│
　　│　本息合计　│（大写）　　　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　备注：　　　　　　　　　　　　│会计分录：　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　（收入）＿＿＿＿＿＿＿　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　对方科目（付出）＿＿＿＿＿户　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│会计　　　　复核　　　　　记帐　　│
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　　注：此凭证共有四联
　　第一联信贷员留存凭以登记备查簿
　　第二联银行收回贷款本金凭证
　　第三联银行收回贷款利息凭证
　　第四联给企业回单